福島老朽原発を考える会　（フクロウの会）

７月１５日（金）に、自主避難者への賠償を求めて、原子力損害賠償紛争審査会事務局と交渉を予定しています。みなさまのご参加をお待ちしております。

原発事故が原因で避難された方／避難を考えている方へ！

原発事故が原因で、自主避難された方、自主避難を検討されている方の意見を募集しています。下記のフォームからご意見をおよせください。

※紛争審査会への意見　※7月13日（水）まで
https://pro.form-mailer.jp/fms/bc4bdba020046

※「避難の権利」へのアンケート
https://pro.form-mailer.jp/fms/4cd80da020049

（参考）「避難の権利」集会 in 福島　報告
http://blog.canpan.info/foejapan/archive/39#honbun

下記にご記入の上、finance@foejapan.org
あてにお送りいただいても結構です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

「避難の権利」に関する意見およびアンケート
下記からワード版をダウンロードできます。
http://dl.dropbox.com/u/23151586/questionnaire_right_for_resettlement.doc

内容は以下のとおりです。

I.　原子力損害賠償紛争審査会宛の意見

自主避難者への補償を求める趣旨で、下記に関するご意見をお書き下さい。（形式は自由です。適宜、記入欄を広げてお使い下さい）

１．避難についての状況及び避難区域外であっても避難せざるを得ない理由
（ご意見記入欄）

２．避難したくてもできない事情（避難されていない場合）
（ご意見記入欄）

３．自主避難に対する補償が必要な状況
（ご意見記入欄）

４．その他、紛争審査会へのご意見
（ご意見記入欄）

ご記名可能か否か（どちらかに○をお付け下さい）：　記名可（　）・不可（　）
記名可の場合、ご氏名：　ご住所：

頂いたご意見は、７月１５日（金）に予定されている原子力損害賠償紛争審査会との交渉およびその後の記者会見において紹介させていただきます。本文書の末尾のアンケート送付先宛まで、E-mailまたはファックスにて、７月１２日（火）までにお送りください。

II.　アンケート
※原子力損害賠償紛争審査会およびその他の「避難の権利」を確立する活動のために使わせていただきます。

質問１：避難を考えていますか。（該当するものに○をおつけ下さい）
a. 避難先も含めて具体的に検討している　（　）
b. まだ具体的には検討していないが、考えている　（　）
c. 避難を考えていない（　）
d.すでに避難している　（　）
e. その他（下記にご自由にお書き下さい。必要に応じて、枠を広げてください。）

質問２：＜質問１で、d.（すでに避難している）と回答された方＞

質問２－１：避難に係った費用を把握されていますか？　
a. はい（　）　　　b. いいえ（　）　

質問２－２：避難にあたり、どのような用途にどのような費用がかかっていますか？

質問３：＜質問１でa. またはb. と回答された方＞

避難を妨げている理由は何ですか？
・家族の同意が得られないa. はい（　）　b. いいえ（　）　c.どちらともいえない（　）
・避難先が確保できない    a. はい（　）　b. いいえ（　）　c.どちらともいえない（　）
・仕事上の理由　    a. はい（　）　b. いいえ（　）　c.どちらともいえない（　）
・経済的に不安である　    a. はい（　）　b. いいえ（　）　c.どちらともいえない（　）
・その他（ご自由におかきください）

質問４：避難に関して国や行政に支援してほしいことがらは何ですか？（複数回答可）

a. 避難に係る費用の補償　（　）
b. 避難先のあっせん　　（　）
c.被ばくの徹底調査　（　）
d. その他（ご自由にお書きください）

質問５：今後、関連する情報の受け取りを希望しますか？
a. 希望する（　）　　b. 希望しない　（　）
（希望される場合は、下記のE-mailアドレスを必ずご記入下さい）

よろしければ、ご氏名、ご住所、ご連絡先をお書きください（任意です）。

ご氏名：
ふりがな：
ご住所：
お電話番号：
E-mail（半角英数字で正確に入力してください）：

ご協力ありがとうございました。
※頂いた個人情報は厳正に管理し、関連するお知らせをご案内する以外には使用いたしません。

本アンケートは「避難の権利」確立のため、今後行う政府交渉などに使わせていただくために実施するものです。直近には、7月15日（金）に予定されている原子力損害賠償紛争審査会との要請および交渉の際に、活用させていただきます。ご協力、よろしくお願いいたします。

□アンケート実施団体：福島老朽原発を考える会（フクロウの会）、FoE  Japan